一、 总则
第一条  根据《北京市基本医疗保险规定》和《北京市企业补充医疗保险暂行办法》的有关规定，特制定《北京外投人力资源有限公司补充医疗保险规定》（以下简称“本规定”）。北京外投人力资源有限公司补充医疗保险（以下简称“补充医疗保险”）是对参加补充医疗保险员工发生的门（急）诊、住院、生育及子女医疗费用，经由城镇职工基本医疗保险、城镇职工生育保险报销结算后，根据补充医疗保险约定的报销范围、比例、额度给付补充医疗保险金。在北京以外其他城市参加基本医疗及生育保险的参保人，就诊应遵照当地医保规定。参保人发生的门（急）诊、住院、生育、计划生育费用需由当地医保先行报销，办理完毕后再申报补充医疗保险；使用当地医保卡刷卡结算的门诊费用，可直接交由本补充医疗保险报销。

二、参保条件
第二条  本规定适用于与北京外投人力资源有限公司（以下简称“外投人力公司”）签约并选择本补充医疗保险（具体适用方案和报销标准见签约附件）的外商驻京代表机构、三资企业及国有、民营等其他企业、组织或团体(以下简称“用人单位”)的中国籍在职参保员工（以下简称“参保人”），年龄从18周岁起至退休年龄止（男60、女50或55周岁）。不包括退休人员及延迟退休人员、在外投人力公司个人委托存档人员及在上述机构任职的外国籍人员。

退休人员统一享受北京市在基本医疗保险基础上建立的《退休人员统一补充医疗保险》。外国籍人员可以参加外投人力公司在商业保险公司投保的团体综合医疗保险。

用人单位需给符合参保条件的员工进行全员投保。同一用人单位的所有员工享受同一补充医疗保险方案。

第三条  参保人在参加城镇职工基本医疗保险和生育保险的基础上方可参加本补充医疗保险。参保人参加本补充医疗保险前已患有如下重大疾病或正患病住院及全休、半休，将不适用于本补充医疗保险的责任。参保人应如实告知以往重大疾病史，并承担未如实告知的责任。

重大疾病包括： 恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠心病、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、双耳失聪、瘫痪、心脏瓣膜手术、阿尔茨海默症、脑损伤、帕金森氏病、原发性肺动脉高压、运动神经元病、语言能力丧失、肺结核、肝炎、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、大脑去皮层综合征（持续植物人状态）、多发性硬化症、肌萎缩性（脊髓）侧索硬化症、冠状动脉血管成形术、脊髓灰质炎、原发性心肌病、系统性红斑狼疮、慢性肝脏衰竭、终末期肺病、心脏病（心功能不全II级或II级以上）、白血病、高血压（II级或II级以上）、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或精神分裂、癫痫、强直性脊柱炎、特定传染病（传染病定义以2004年8月28日颁布《中华人民共和国传染病防治法》为准）、艾滋病、性传播疾病。

对本补充医疗保险生效90天后初次发生并经外投人力公司指定或认可的医疗机构确诊患上述重大疾病所发生的医疗费用给予报销，同时此费用报销应符合《北京市基本医疗保险规定》。

第四条  根据与用人单位的合同约定，参保人有符合国家计划生育规定且具有中国国籍的子女，在出生30天后至18周岁以内发生的符合本补充医疗保险规定的报销范围的门（急）诊、住院医疗费用，补充医疗保险根据合同约定的报销比例、项目和额度给予报销。每自然年参保人只可申请一名子女的医疗费报销，应在参保后第一个月或子女出生30天内申报子女的基本信息，变更子女参保人需在每年1月份或子女出生30天内向外投人力提出变更申请（年度变更新出生子女,需第1个子女本自然年内无医疗报销）。

参保人子女参加本补充医疗保险前已患有如下重大疾病或正患病住院，将不适用于本补充医疗保险的责任。参保人应如实告知子女以往重大疾病史，并承担未如实告知的责任。

子女重大疾病包括：先天性疾病、遗传性疾病、恶性肿瘤、白血病、畸形、抽搐、哮喘、糖尿病、肝炎、癫痫、脊髓灰质炎（小儿麻痹）、儿童多动症、再生障碍性贫血、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙脑炎、白喉等重大疾病。

第五条  用人单位需签订《团体健康告知书》，参保后如发现参保人及其子女在参保前已患有上述重大疾病，外投人力公司有权为其终止补充医疗保险，已经发生的保险费不予退还，终止前的医疗费用不予报销。

三、补充医疗保险费的缴纳
第六条  与外投人力公司签约并参加补充医疗保险的用人单位应当及时为参保人办理社会保险和补充医疗保险的参保手续，并按时足额缴纳社会保险费和补充医疗保险费。

第七条  因未及时办理社会保险参保手续、未按时足额缴纳社会保险费而无法由基本医疗保险、生育保险报销的医疗费用，补充医疗保险亦不予支付。

四、补充医疗保险费报销范围与内容
第八条  补充医疗保险的报销范围及内容参照北京市基本医疗保险规定、北京市生育保险规定及本补充医疗保险规定执行。属于北京市基本医疗保险、北京市生育保险及本补充医疗保险责任范围内的合理且必需的医疗费用予以报销。

第九条  参保人门（急）诊、住院医疗费用经基本医疗保险报销后，由补充医疗保险按与用人单位合同约定的补充医疗保险方案确定的报销比例、免赔、限额等标准报销。

第十条 女员工符合国家、政府有关计划生育规定的生育及计划生育费用，按照合同约定，对属于生育保险及本补充医疗保险范围内的费用，经生育保险报销后补充医疗保险给予限额报销，方案额度包含国家生育保险报销金额。

女员工在参加本补充医疗保险时已怀孕20周以上，不享受补充医疗保险生育报销待遇。女员工参加本补充医疗保险并连续缴纳保险费6个月后，方可开始享受补充医疗保险生育报销待遇。

第十一条 参保人子女需在区县（二级）以上医保医院就医，子女就医应符合一年一地的原则（以一个自然年内子女第一笔报销就诊地为准），医院及报销地区不符合要求的补充医疗保险则不予支付。参加北京市学生儿童大病医疗保险的子女，医疗费用需经北京市学生儿童大病医疗保险结算完毕后，剩余部分再由补充医疗保险按合同约定的比例报销。子女报销依据《基本医疗保险规定》、《北京市公费医疗管理规定》、《北京市学生儿童大病医疗保险规定》、《北京市城镇居民基本医疗保险办法》和《外投人力公司子女药品目录》等政策和文件的规定执行。

第十二条 根据与用人单位的合同约定，参保人缴纳补充医疗保险费用满一年以后，每人每年可享受一次外投人力公司指定体检机构指定体检项目的健康体检，外投人力公司将为参保人提供相应的体检服务。参保人体检复查费用需自理。健康体检结果将作为审核参保人报销单据时的参考依据。

外投人力公司可提供高端体检机构的特需体检服务，用人单位可在外投人力公司指定的数家体检机构内进行选择，并可自行选择体检项目，费用根据体检项目报价收取。

第十三条  根据与用人单位的合同约定，若选择了健康返还福利，参保人及子女在一个补充医疗年度内没有医疗费用（含生育、计划生育费用）支出的，可在该补充医疗年度结束后的三个月内向外投人力公司员工健康服务中心提出申请，经审核后符合条件者可以领取健康鼓励费。

第十四条  发生以下情况的医疗费，本补充医疗保险不予
支付：
（一） 自费药、基本医疗保险要求之外的外购药；
（二） 与诊断不相符的药品费用；
（三） 在不符合基本医疗保险规定的医疗机构产生的全部医疗费用；
（四） 不符合或超过基本医疗、生育保险报销范围及标准的医疗费用；
（五） 遗传性、先天性疾病引发的全部医疗费用；
（六） 矫形、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配引发的全部医疗费用；
（七） 交通事故、医疗事故等各种责任事故引发的全部医疗费用；
（八） 吸毒、打架斗殴等违法行为引发的全部医疗费用；
（九） 自杀、自残、酗酒等引发的全部医疗费用；
（十） 境外发生的全部医疗费用（包括台、港、澳地区）；
（十一） 在特需门诊就医和特需病房住院的全部医疗费用；
（十二） 在结婚前发生的产前检查、分娩及与怀孕相关的全部医疗费用；
（十三） 诊治不孕不育症、性功能障碍、性腺功能低下、计划妊娠、优生优育、孕前检查、备孕、备育、健康体检、预防性检查、预防用药的全部医疗费用；
（十四）  近视、远视、斜视、屈光不正等病情产生的全部医疗费用；
（十五）  牙齿矫正、美容性洗牙、镶牙、牙齿种植等与之相关的全部医疗费用；
（十六）雀斑、黄褐斑或其它面部色素沉着、面部红血丝、黑斑、痦、痣、治疗白发等与之相关项目的全部医疗费用；
（十七） 住院期间发生的门诊医疗费用；
（十八） 非本人就医（代配药或代诊）、只取药、无疾病诊断或要求检查的医疗费用；
（十九） 本补充医疗第三条、第四条、第五条、第七条、第十条、第十一条所列明不支付的情况；
（二十） 按照国家和本市规定应当由个人自费的医疗费用。

五、补充医疗保险的报销办法
第十五条  本补充医疗保险实行基本医疗保险先行赔付的原则。一个自然年度内，参保人因患病发生的门（急）诊医疗费或住院发生的医疗费用，应由基本医疗保险先行报销。门（急）诊凭实时结算票据、住院凭基本医疗结算后票据，由补充医疗保险根据合同约定对属于基本医疗保险和本补充医疗保险责任范围内由员工个人按比例支付的医疗费进行报销。

第十六条 参保人因患病发生的门（急）诊未实时结算、住院全额垫付的医疗费用，应先由基本医疗保险结算，之后补充医疗保险根据合同约定对属于基本医疗保险和本补充医疗保险责任范围内由员工个人按比例支付的医疗费再行报销。结算年度与基本医疗保险同步（按自然年）。

第十七条 女员工发生的产前检查、住院分娩及产后42天复查费用应在分娩后三个月内申报。各类型医疗费用每年的报销截止时间以当年发布的报销截止时间通知为准。

第十八条  参保人需按照北京市基本医疗保险、北京市生育保险及补充医疗保险的要求提供相关报销材料。本补充医疗保险要求提供有财政局监制章和医院章的正式发票原件，或者医保中心出具并盖章的分割单原件（附带医疗费报销全套材料复印件），其他任何形式的发票证明不予报销。具体材料请按照外投人力公司网站的《员工报销指南》要求执行。报销材料不符合要求或未按医保规定持社会保障卡就诊的，补充医疗保险亦不予支付。

第十九条  药费报销按基本医疗保险规定的药量：急性病不得超过三日药量，慢性病不超过七日药量。药量超过用药规定时，超出部分补充医疗保险不予支付。所开药物应与就诊疾病相符，发现有不相符的，所有医疗费用均不予报销。
第二十条   医疗费用补偿原则。参保人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。参保人已经从社会保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，本补充医疗保险仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。

六、医疗管理
第二十一条  本补充医疗保险实行定点医疗机构管理。参保人患病时，应按照北京市基本医疗规定，持社会保障卡到本人选定的四个定点医疗机构或本市医保定点中医医院、医保定点专科医院、A类医院就医，挂号、就诊，交费时应主动出示社会保障卡，未领取社会保障卡的参保人应出示《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》，由医院进行条码扫描和单据数据上传。参保人未遵守上述要求或未在规定的医疗机构就医所发生的一切费用均由个人承担。

第二十二条 参保人完成入职手续，并由用人单位按时足额缴纳补充医疗保险费用后，补充医疗保险开始生效。该生效时间不能追溯。当外投人力公司与用人单位的服务合同终止或参保人离职时，本补充医疗保险责任同时终止。在合同终止前或参保人离职前发生的医疗费用，于终止后一个月内申报本补充医疗保险报销。

第二十三条 参保人应遵守基本医疗保险、生育保险和外投人力公司补充医疗保险各项规定，并有义务按照规定的要求提供报销材料，如有冒名就医、弄虚作假等骗保行为，外投人力公司有权拒绝支付其医疗费用和继续为其提供补充医疗保险服务，已经支付的款项参保人应及时退回。同时外投人力公司将视情节轻重保留通过法律手段解决上述问题的权利。

第二十四条 参加本补充医疗保险客户每年服务合同到期前，外投人力公司有权根据赔付情况提出方案或价格的调整意见，双方协商一致后按约定的方案和价格续签服务合同。客户连续三年的补充医疗赔付率超过100%的，外投人力公司有权变更或终止补充医疗保险合同。

七、附则
第二十五条  本规定由外投人力公司负责解释，参保人所使用的报销方案以外投人力公司与用人单位的服务合同约定为准。

第二十六条  本规定未尽事宜详见《医疗保险手册》、《员工报销指南》等，更详尽的医疗报销提示和规定、生育保险规定及医疗费报销截止时间等请浏览本公司网站相关栏目。    
      
本规定自发布之日起执行

2017年5月11日